Astma w czasie pandemii – diagnostyka, przyjmowanie leków i zalecenia

Astma a CIVId-19 – jak odróżnić objawy, jeśli duszność towarzyszy obu chorobom? Jak przyjmować leki w czasie pandemii i czy niektóre z nich przyczyniają się do większego ryzyka zakażenia? Te i wiele innych pytań zadają sobie chorzy na astmę, których na świecie jest ponad 235 mln, a w Polsce ok. 4 mln (wg szacunków Światowej Organizacji Zdrowia[1]). Pojawiło się jednak oficjalne stanowisko światowych ekspertów Global Initiative for Asthma (GINA) – organizacji koordynującej na całym świecie działania związane z postępem w diagnostyce i leczeniu astmy.

Liczba zachorowań na astmę jest ogromna. Wiele osób może nawet nie zdawać sobie sprawy z choroby. Łagodne objawy astmy mogą być przypisane przez pacjenta reakcji organizmu na zimne lub zanieczyszczone powietrze, przeziębieniu czy paleniu papierosów. Dopiero wyraźne zaostrzenie duszności i intensywność kaszlu skłaniają wiele osób do wizyty u lekarza.

Niestety, prognozy nie są dobre. Szacuje się, że liczba chorych będzie rosnąć. Astma oskrzelowa ma najczęściej podłoże alergiczne, a zdaniem World Allergy Organization – Światowej Organizacji Alergii, u 30–40% populacji świata występuje co najmniej jedno schorzenie alergiczne[2]. Już teraz, według Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, problemy z alergią ma połowa Polaków[3].

W zależności od skali objawów wyróżnia się astmę umiarkowaną i ciężką. Jest to choroba nieuleczalna, ale dzięki nowoczesnym terapiom i stosowaniu się do zaleceń lekarza, można zapanować nad nasilaniem się napadów, nawet w przypadku astmy ciężkiej. Bez skutecznego leczenia niezbędna staje się hospitalizacja.

Obecnie z powodu pandemii koronawirusa, wszyscy znajdujemy się w wyjątkowych okolicznościach, dlatego organizacja GINA wydała zalecenia dotyczące postępowania w czasie pandemii. Zwłaszcza, że problemy z oddychaniem towarzyszą zarówno astmie, jak i COVID-19.

Czynniki sprzyjające rozwoju astmy

Podłożem astmy jest najczęściej alergia[5], stąd najgorszym dla astmatyków okresem jest wiosna, kiedy to rośliny kwitną i silnie uczulają. Pyłki roślin są najistotniejszym elementem, powodującym podrażnienie dróg oddechowych i inne reakcje alergiczne. A od alergii blisko do astmy.

Jednak nie wszystkie czynniki ryzyka rozwoju astmy zostały poznane. Astmę oskrzelową mogą również wywołać:

  • niektóre leki, np. aspiryna, niektóre leki przyjmowane w nadciśnieniu tętniczym i chorobach serca czy niesteroidowe leki przeciwzapalne,
  • częste infekcje dróg oddechowych u dzieci,
  • zanieczyszczenie powietrza zarówno w domu (np. dym tytoniowy, nieszczelne piece i kominki), jak i na zewnątrz.,
  • roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt domowych, pleśnie czy grzyby.

Również w czasie pandemii wyżej wymienione czynniki to główny powód rozwoju astmy.

Jak odróżnić zaostrzenie astmy od COVID-19 czy grypy?

Obecnie wszyscy mamy obawy przed prawidłowym rozpoznaniem objawów zakażenia koronawirusem. Wysoka gorączka może oznaczać grypę, kaszel przeziębienie a duszność – sugerować napad astmy. Jednak dokładna analiza symptomów pozwala na skuteczne rozpoznanie każdej z chorób. Wskazówką jest poniższa grafika, dzięki której łatwo można dostrzec różnice[4]:

Według definicji przyjętej przez GINA, astma to choroba heterogeniczna, czyli  niejednorodna, charakteryzująca się zwykle przewlekłym stanem zapalnym w drogach oddechowych. Charakteryzują ją, występujące z różną intensywnością i częstotliwością, objawy ze strony układu oddechowego, takie jak:

  • świszczący oddech,
  • duszność,
  • ucisk w klatce piersiowej,
  • kaszel.

Wspólnymi objawami astmy i COVID-19 są kaszel i duszności. W astmie duszność związana jest z upośledzeniem drożności oskrzeli. Charakterystycznym symptomem jest świszczący, głośny oddech. W zakażeniu koronawirusem choroba dotyczy bardziej pęcherzyków płucnych, stąd oddech jest płytki i szybki, pojawia się zmęczenie i poczucie braku tlenu. W astmie też występuje poczucie braku tlenu, ale dominującą cechą jest trudność z wydychaniem powietrza.

Diagnostyka w czasie pandemii

Diagnostyka astmy opiera się głównie na wywiadzie medycznym i ocenie objawów. Większość lekarzy bez trudu rozpozna astmę, lecz dla jej potwierdzenia rutynowo wykonuje się badanie spirometryczne. Możliwa dzięki temu jest ocena funkcjonowania układu oddechowego. Innym badaniem są testy prowokacyjne, które wywołują napad astmy przez zastosowanie odpowiedniego czynnika.

Jak przyjmować leki w czasie pandemii i czy wszystkie?

Astmę umiarkowaną i astmę ciężką w Polsce leczy się według aktualizowanych systematycznie wytycznych GINA, które w pięciostopniowej skali definiują postępowanie. Astmę lekką kontroluje się wyłącznie za pomocą leczenia stosowanego doraźnie (stopień 1) lub regularnego leczenia przewlekłego o małej intensywności (stopień 2). Dla pacjentów z astmą umiarkowaną (stopień 3), którzy stanowią kolejne 30% chorych, potrzebne jest kojarzenie sterydów wziewnych z lekami rozszerzającymi oskrzela (beta2-mimetyki) i podawanie ich codziennie w małych lub średnich dawkach. W terapii nagłej duszności preferowaną formą leczenia jest podanie dwóch takich leków (formoterol z budezonidem) w jednym inhalatorze. Czasami w przypadku astmy alergicznej ten zestaw trzeba wzbogacić np. sterydami podawanymi do nosa, lekami antyhistaminowymi czy immunoterapią swoistą (tzw. odczulaniem).

Zgodnie z najnowszymi zaleceniami GINA w leczeniu astmy rezygnuje się z doraźnego stosowania krótko działających beta2-mimetyków (tzw. SABA) jako jedynego leczenia u chorych z najlżejszymi postaciami astmy. Obecnie wszyscy chorzy na astmę powinni przyjmować glikokortykosteroid (tzw. GKS) wziewny (regularnie lub łącznie z lekiem rozkurczającym oskrzela w razie występowania objawów). Nawet krótkotrwałe stosowanie samego SABA ma niekorzystne następstwa, m.in. nasila nadreaktywność dróg oddechowych.

Nadużywanie SABA zwiększa ryzyko zgonu, jest też niezależnym czynnikiem progresji astmy łagodnej do cięższej postaci choroby. Ponad połowa polskich chorych zużywa rocznie 3 lub więcej opakowań tych leków, co może powodować dwukrotny wzrost ryzyka wizyty w SOR lub hospitalizację z powodu astmy, niezależnie od stopnia jej ciężkości.  

GINA podkreśla również wagę zmiany paradygmatu leczenia astmy, która dokonała się w 2019 roku. Zmiana strategii leczenia w stopniach 1. i 2. astmy oznacza doraźne przyjmowanie preparatu zawierającego formoterol i małą dawkę GKS wziewnego (np. budesonidu z formoterolem) oraz zwiększenie intensywności tej terapii wraz z nasileniem objawów.

Choć astma jest chorobą nieuleczalną, prawidłowe leczenie zapewnia normalne życie, a w czasie ryzyka zakażeniem koronawirusem terapia powinna przebiegać zgodnie ze standardami. Co więcej, wbrew  informacjom, które pojawiły się w internecie, podawanie sterydów wziewnych chroni astmatyków przed cięższym przebiegiem COVID-19 i nie należy ich odstawiać ze względu na pandemię. Polskie Towarzystwo Alergologiczne i Polskie Towarzystwo Chorób Płuc uważają, że prawidłowe leczenie astmy oskrzelowej nie tylko chroni pacjentów przed ryzykiem cięższego przebiegu COVID-19, ale być może także przed ryzykiem zakażenia koronawirusem.

Oficjalne stanowisko, zgodne z opinią GINA, opublikowało Polskie Towarzystwo Alergologiczne:

Wziewne glikokortykosteroidy (wGKS) stanowią podstawę przewlekłego leczenia astmy oskrzelowej i w okresie epidemii SARS-CoV-2 powinny być stosowane u niezakażonych, jak i zakażonych chorych na astmę według przyjętych standardów. Nie ma żadnych danych wskazujących, aby wziewne glikortykosteroidy mogły zwiększać podatność na infekcje koronawirusowe lub wpływać na przebieg infekcji u osób zakażonych. Wręcz przeciwnie, doświadczenie związane z zakażeniami wirusowymi dróg oddechowych innymi wirusami wskazuje, że dobra kontrola astmy związana z efektywnym leczeniem wziewnymi glikokortykosteroidami redukuje ryzyko zaostrzeń związanych najczęściej z infekcjami wirusowymi. Redukcja czy odstawienie wGKS może zatem skutkować utratą kontroli astmy i potencjalnie zwiększeniem podatności na infekcję SARS-CoV-2[6].

Ponieważ połowa chorych na astmę w Polsce nie ma rozpoznania, nie ma też prawidłowego leczenia, a co za tym idzie istnieje u nich ryzyko szybszego zakażenia koronawirusem i cięższego przebiegu COVID-19.

Leczenie astmy w czasie pandemii

W czasie pandemii nie zmieniamy sposobu przyjmowania leków. Nie powinno się ich odstawiać, wręcz przeciwnie, należy przestrzegać ich regularnego przyjmowania.  Nie wskazane jest wykonywanie spirometrii ze względu na możliwe nieświadome zakażanie poprzez wydychanie zainfekowanego powietrza. Zamiennikiem może być system Aiocare, czyli domowy spirometr, którym badanie można wykonać bez konieczności wizyty u lekarza, a wynik przesłać drogą elektroniczną. Konsultacje z lekarzem prowadzącym przeprowadzamy najlepiej za pośrednictwem telemedycyny, a w przypadku bezpośredniego kontaktu, stosujemy środki bezpieczeństwa (pacjent: maska i rękawiczki; lekarz: maska, rękawiczki, przyłbica).

Jeśli dojdzie do nasilenia objawów, zwiększamy dawkę leków wziewnych (steryd z formoterolem).

Leczenie astmy ciężkiej za pomocą leków biologicznych w czasie pandemii

W Polsce na ciężki przebieg astmy cierpi kilka tysięcy osób, na świecie ok. 3,7% populacji wszystkich chorych[7]. Przy tej postaci choroby ciężkie duszności stanowią poważne zagrożenie dla życia. Dlatego u niektórych pacjentów konieczne jest także stosowanie doustnych glikokortykosteroidów, których przewlekłe przyjmowanie ma istotne działania niepożądane. W Polsce przewlekle glikokortykosteroidy systemowe przyjmuje wg PTA ok. 5% pacjentów z astmą ciężką[8].

Jednak nowoczesne terapie, leki i postęp medycyny także tej grupie pacjentów dał możliwość dobrej kontroli astmy i zminimalizowanie skutków ubocznych terapii. Od kilku lat dostępne są w ramach programów lekowych MZ innowacyjne leki biologiczne, działające na mechanizmy powstawania astmy. Leki refundowane w tych programach nie są finansowane w ramach innych świadczeń gwarantowanych w Polsce. Do terapii pacjenci są kwalifikowania wg ścisłych i licznych kryteriów, z zasady dość restrykcyjnych. Obecnie w Polsce dostępne jest leczenie astmy ciężkiej trzema lekami biologicznymi – omalizumabem, mepolizumabem oraz – od listopada ub. roku  także benralizumabem.

Na tą chwilę leczeniem astmy ciężkiej z wykorzystaniem leków biologicznych zajmuje się około 50 ośrodków zlokalizowanych w każdym województwie.

Zgodnie z komunikatem Ministerstwa Zdrowia, dostęp pacjentów do programów lekowych musi być zapewniony. W przypadku przekształcenia danego ośrodka w placówkę chorób zakaźnych, rekomenduje się doraźne przejęcie pacjentów przez inny podmiot leczniczy realizujący dany program lekowy[9].

Obecnie dużym ograniczeniem może być kwalifikowanie do programu lekowego, choć nie jest to niemożliwe.

Według zaleceń GINA leki biologiczne powinny być stosowane od razu, gdy nie sprawdza się podstawowy schemat leczenia, bez sięgania po doustne glikokortykosteroidy. W Polsce warunkiem kwalifikacji do programu lekowego jest wcześniejsze stosowanie doustnych GKS i potwierdzenie ich nieskuteczności. Toteż z leków biologicznych korzysta w naszym kraju ponad tysiąc osób, a zdaniem ekspertów powinno korzystać kilkanaście tysięcy.

Pacjenci przyjmujący glikortykosteroidy doustne nie powinni jednak z nich rezygnować, choć PTA zastrzega, iż:

Na chwilę obecną nie można przedstawić jednoznacznego stanowiska co do podawania GKS systemowych w trakcie zaostrzenia astmy u chorego z COVID-19. Choć Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oraz Centrum Kontroli Chorób USA (CDC) zalecają unikanie doustnych GKS u chorych z COVID-19, są też doniesienia wskazujące na korzystny wpływ systemowych GKS na przebieg infekcji SARS-CoV-2 u osób hospitalizowanych. Można zatem przyjąć, że u chorych na astmę bez objawów i potwierdzonej infekcji SARS-CoV-2 dopuszczalne jest w okresie zaostrzenia choroby leczenie doustnymi GKS[10].

Astma w czasie pandemii

GINA oraz towarzystwa naukowe zajmujące się astmą, m.in. Polskie Towarzystwo Alergologiczne, stale podkreślają, iż chory sam o siebie powinien dbać i kontrolować przebieg choroby. Podstawą jest przestrzeganie zaleceń i przyjmowanie leków zgodnie z podanym przez lekarza schematem. To zapewni kontrolę astmy i pozwoli na utrzymanie dobrej jakości życia.

Warto też korzystać, w przypadku wątpliwości i ograniczonego kontaktu z lekarzem, ze sprawdzonych zasobów Internetu.  Filmy, materiały edukacyjne publikuje na swoich stronach także Narodowy Fundusz Zdrowia. Ważne jest, aby chory wiedział, jak brać prawidłowo leki i co robić w czasie zaostrzeń choroby. Wtedy prawdopodobnie jego astma będzie kontrolowana, a on sam zadowolony z efektów leczenia.

Jednak zarówno GINA, jak i PTA podkreślają, iż każdy chory na astmę powinien szczególnie w okresie pandemii i kłopotów z dostępem do lekarza dysponować planem postępowania zarówno w systematycznej kontroli choroby, jak i na wypadek zaostrzeń. Wyposażenie chorego w taką instrukcję powinno należeć do  prowadzącego pacjenta lekarza.


[1] Dane WHO, dokument online:
 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/asthma [dostęp 28.04. 2020].
[2] Biała Księga Alergii Światowej Organizacji Alergii, WAO. Publikacja  online: https://www2.pta.med.pl/uploads/files/pl/strony/strefa-czlonkowska/biala-ksiega-alergii/biala_ksiega_alergii.pdf [dostęp 28.04.2020].
[3] Czym jest alergia?,Informacje Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, publikacja online: https://alergia.pta.med.pl/alergia/czym-jest-alergia/ [dostęp 28.04.2020].
[4] A. Kucharczyk, Astma ciężka a epidemia koronawirusa [prezentacja opracowana na podstawie danych WHO], Wojskowy Instytut Medyczny, dostępna online na platformie: www.medycyna.org.pl [28.04.2020].  
[5] Global Initiative for Asthma (GINA). What’s new in GINA 2019?, publikacja online: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/05/Whats-new-in-GINA-2019_V3.pptx [dostęp: 28.04.2020].
[6] Stanowisko Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, dz. cyt.
[7] Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update), dz. cyt.
[8] Komunikat Ministerstwa Zdrowia dla podmiotów leczniczychhttps://www.gov.pl/web/zdrowie/komunikat-ministra-zdrowia-dla-podmiotow-leczniczych-realizujacych-umow [dostęp: 28.04.2020].
[9] Tamże.
[10] Stanowisko Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, dz. cyt.